OMUZ AĞRILARI VE TANI YÖNTEMLERİ
  • Prof. Dr. Turgut Göksoy
  • 9476
OMUZ AĞRILARI VE TANI YÖNTEMLERİ


OMUZ AĞRILARI
 
     Omuz ağrıları; bel, boyun ve diz ağrılarından sonra vücutta en sık rastlanılan eklem ağrılarındandır. Orta yaşlı olan her 5 kişiden mutlaka birinde omuz ağrısı olasılığı vardır. Yaşın ilerlemesi ve yıpranmanın artması omuz ağrısı sıklığını artmaktadır. Hafif ağrıdan günlük yaşamı altüst edecek kadar değişik şiddetlerde omuz ağrıları olabilir. Vücudun oldukça hareketli bir organı olan omuz, günlük yaşamda yapılan olumsuz hareketlerden çok etkilenir. Omuz ağrılarının küçük bir kısmı akut olarak başlar. Çoğunlukla kronik karakterli olup günlük yaşamı oldukça kısıtlayabilir. Kuşkusuz omuz ağrılarının nedenlerini anlamak için omuz ekleminin anatomik yapısını ve çevresindeki dokuları ayrıntılarıyla tanımak gerekecektir.

Omuz eklemi vücutta bulunan eklemlerden en fazla hareket kapasitesi olan eklemdir. Bu eklem sadece kolu hareket ettirmekle kalmaz elimizi herhangi bir işi yaparken dengede tutulmasını da sağlar.
Omuzda 3 kemik yapı kendi aralarında yaptıkları eklemlerde yer alan kemikler köprücük, kürek ve pazı kemikleridir. Omuzda birbirinden ayrı 4 eklem vardır. 
1- Akromio-klavikuler eklem: Kürek kemiğinin üst ve ön çıkıntısı ile köprücük kemiği arasındaki eklemdir.
2- Gleno-humeral eklem: Pazı kemiğinin yuvarlak başı ile kürek kemiğinin öndeki yuvası arasında bulunur. 
3- Sterno-klavikuler: Köprücük kemiği ile göğüs kafesinin ön ortasında bulunan kemik  “ iman tahtası “ arasında bulunan eklemdir 
4- Skapulo-torasik eklem: Kürek kemiği kaslar içi sıvı dolu kesecikler arasında eklem görevi üslenmiş bir yapıdır.
Omuzda bu denli fazla hareketi yapmakla görevli çeşitli bağlar ve kaslar vardır. Bu kaslar deltoid, ön pektoral, trapez ve kolda pazı kaslarıdır.

TANIYA VARMA SÜRECİ
     Omuzun değerlendirilmesi için hareket sisteminin diğer tüm bileşenlerinin gözden geçirilmesi gerekir. Doğru bir anemnez, dikkatli bir inspeksiyon, yumuşak ve kemik doku palpasyonu, omuz eklem hareket açıklığının değerlendirilmesi, nörolojik inceleme ve bazı özel testleri ve görüntüleme yöntemlerini içerir.

1.ANAMNEZ (Hastanın sorgulanması)
      Omuzdaki ağrı sorgulanırken boyundan gelen bir yansıma olabileceği gözden uzak tutulmamalıdır. Bu tip ağrılar omuzun daha üst kısımlarında ve boyunda hissedilir. Omuz hareketlerini yapan tendonlarda sorun varsa ağrı, omuzunun dışından orta hatta kola doğru doğru yayılma gösterir. Omuz ağrıları genelde hareketlerle artar istirahatle geçer. Bazı günlük yaşam hareketleri birden fazla hareketin kombinasyonudur. Dolayısıyla o hareket yapıldığı anda omuzdaki sorun ön plana çıkar. Bu nedenle hastalara günlük yaşamdaki omuzla ilgili belli başlı hareketleri tek tek sormak gerekir. Saçların taranması, kadınların sutyenini arkadan bağlaması, başını yıkayabilmesi, elbise giyebilmesi konusunda alınan cevaplar dikkatle not edilmelidir. 
      Ağrının gece olması ve ufak bir harekette dahi batıcı özellik göstermesi ya omuzun döndürücü kılıfının tendiniti ya da akromio-klavikuler eklem hastalıklarını akla getirir. Gece daha derinden hissedilen ağrılarda ise müzmin bir yırtığı veya omuz eklem kapsülünü içine alan bir yumuşak doku romatizması düşünülmelidir. Kola yayılan ağrılarda boyun sorunları gözden geçirilmelidir. 
      Tüm hasta muayenelerinde başarılı olmak için aynı kurallar geçerlidir. Hastaya azami ilgi ve şefkat gösterilmesi ve makül bir zaman ayrılması şarttır. Ayrıntılı olarak ağrının başlangıcı, ne ile artıp ne ile azaldığı, geceleri ve nemli havalardaki durumu, yayıldığı yer, günlük yaşam üzerine yaptığı olumsuz etkiler dikkatle soruşturulmalıdır. Daha önce yapılan tedaviler hatta varsa tetkikler incelenmelidir. Daha sonra hastanın muayenesine geçilir.

2.İNSPEKSİYON (Hastanın gözlemi)
Omuzun muayenesinde; omuz tamamen görünecek hale getirilir. Hekim omuzu dikkatle gözlemlemeye başlar. İnspeksiyon adı verilen bu gözlemde hastanın omuzundaki cildin renginden diğer sağlam omuza kıyasla doğal yuvarlaklığı ve duruş simetrisine kadar her şey izlenmeli ve bir yere kaydedilmelidir. Kol kaslarındaki erime gözlenmeli daha sonra her iki kol karşılaştırmalı olarak ölçülmelidir. 
Muayeneye omuzun ve üst ekstremitelerin genel inspeksiyonu ile başlanmalıdır. Hasta yürürken kol salınımının bacak salınımı ve karşı taraf kol salınımı ile uyumu, iki taraf arasında asimetri olup olmadığı değerlendirilmelidir. 
Akut ağrılı olgularda genellikle ağrılı omuz hafif addüksiyon ve internal rotasyon pozisyonunda, sağlam üst ekstremite ile desteklenmiş konumdadır. 
Kronik ağrılı olgularda ise genelde omuz hafif eleve pozisyondadır ve ambulasyon sırasında hareketsiz tutulur. Hasta muayene için soyunurken omuz hareketliliği konusunda fikir edinilebilir. Ciltte insizyon, eklem üzerinde şişlik, kızarıklık, her iki omuzda asimetrik görünüm olup olmadığı değerlendirilmelidir. Deltoid kası normalde humerus tüberküllerini örterek yuvarlak bir görünüm oluşturur. Nörolojik etkilenme, ağrı nedeni ile kullanmama ve dislokasyon durumlarında bu yuvarlak kaybolur, büyük tüberositas belirginleşir. Omuz ekleminde şişlik görüldüğü zaman eklem efüzyonundan çok özellikle fluktuasyon alınıyorsa, subakromiyal veya subdeltoid bursanın inflamasyonu akla gelmelidir. Bu durum inflamatuvar artrit, travmatik durumlar ve rotator kaf lezyonlarında görülür. Klavikula kırığında anatomik konumu nedeni ile proksimal veya distal uçtaki dislokasyon rahatlıkla fark edebilir. Akromiyoklavikular eklemin belirgin olması ise osteoartriti (kireçlenme) düşündürebilir. 

3.PALPASYON (Hassas bölgelerin elle muayenesi)
    Bazı hastaların omuzun istenmeyen kımıldanmalarını önlemek amacıyla sıkıca kolunu kavradığı hatta tek başına üstündekileri çıkaramadığı görülebilir. Ağrılı hastanın mevcut ağrısını artırmadan omuzda bazı bölgeleri elle dokunarak (palpasyon) muayene sürdürülmelidir. Omuz kompleksini oluşturan tüm eklem ve yumuşak dokuların palpasyonu ile hassasiyet ve ağrı olup olmadığı değerlendirilir. Sterno-klavikular eklem, klavikula, akromiyo-klavikular eklem ve akromiyon palpe edilebilir. Klavikulanın en konkav olduğu yerin hemen altında korakoid çıkıntı yer alır. Klavikula sıklıkla manibrum stemi üzerinde mediale ve superiora diskole olur, bu nedenle sternoklavikular eklemde asimetrik yapı palpasyonla fark edilebilir. 
    Akromiyo-klavikular eklemde ağrı ve krepitasyon olması dejeneratif artiri düşündürmelidir. Akromiyonun lateralinde humerusun büyük tüberositasi palpe edilir. Bu iki oluşum arasında basamaklanma ve bir parmağın yerleşebileceği oluğun oluşabileceği oluğun oluşması omuzun subluksasyonunu gösterir. Bisipital oluğun palpasyonunda ağrı olması ve krepitasyon biseps kasının uzun başının tendiniti lehinedir. Oluğun hemen ön tarafında yer alan küçük tüberositas korakoid çıkıntı ile aynı hizada olmalıdır. Sırtta skapulanın kenarları, köşeleri ve spina skapula palpe edilir, alt üçgen uç T3 spinöz çıkıntı hizasında olmalıdır. 
      Omuzdaki en büyük bursalar birbiri ile ilişkili olan subakromiyal ve subdeltoid bursadır. Subkromiyal bursa akromiyonun ön kenarında, subdeltoid bursa ise lateral kenarında distale doğru palpe edilebilir. Omuzla ilgili sorunlar arasında sık karşılaşılan bursit varlığında şişlik, kızarıklık, belirtilen noktalarda palpasyonla hassasiyet ve omuz hareketi ile ortaya çıkan krepitasyon saptanabilir. Rotator kaf tendonları akromiyonun altında yer alırlar, önden arkaya doğru dizilimleri subskapularis, supraspinatus, infraspinatus ve teres minör şeklindedir. Kolun pasif ekstansiyonu ile akromiyonun önüne kayan rotator kaf burada palpe edilebilir. Palpasyon sırasında ortaya çıkan ağrı rotator kaf bileşenlerinden herhangi birisinin; sıklıkla supraspinatus tendonunun dejenerasyonu veya yırtığını düşündürür. 
     Omuzun fizik incelemesinde koltuk altı bölgesi (aksilla) mutlaka değerlendirilmelidir. Üst ekstremitenin damar ve sinirleri (brakial pleksuse aksiler arter) aksilladan geçer. Aksilla bölgesi; en rahat kol hafif abdüksiyonda iken palpe edilir. Son olarak omuzla ilişkili kaslar tonus, anormal kontur, şişlik varlığı yönünden değerlendirilir. 
Sterno-kleiod-mastoid (SCM) kası en rahat başın diğer tarafa çevrilmesi ile palpe edilir, sıklıkla boynun hiperekstansiyon yaralanmaları, travmalar, doğumsal hematomlardan etkilenebilir. Pektoralis majör kasının doğumsal kısmi veya tam yokluğunun fonksiyonel önemi vardır, bu nedenle palpasyonu unutulmamalıdır. Biseps kası en iyi dirsek fleksiyonda iken palpe edilir. Biseps kasının kısa başı korakoid çıkıntıya yapışır, uzun başı ise bisipital olukta devam ederek eklem içine girer. Her iki tendonun hassasiyeti tendiniti düşündürülmelidir. 

4. 0MUZ EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI (EHA) 
Omuz ekleminde EHA yaş, cinsiyet, ligamentöz laksite ve duruş alışkanlıkları gibi birçok faktörden etkilenir. Bu nedenle normal EHA kişinin sorunsuz omuzundaki hareket açıklığıdır. Omuz vücudumuzdaki tüm eklemlerin en fazla hareketli olanıdır. Bir parmakta sadece 2 hareket yapılabilirken omuzda tam 11 hareket olması bunun kanıtıdır. Omuz muayenesinde EHA mutlaka goniyometrik (eklem açı ölçeri) olarak ölçülmelidir.
1- Abduksiyon: Kolların yandan yukarı getirilmesi normali 180 derecedir. Skapula elle sabitlendiğinde ilk 20 derece gleno-humeral ve skapolotorasik eklemler tarafında 2:1 oranında tamamlanır. İlk 20 derece de skapular hareket olmaksızın abdüksiyon ortaya çıkmıyorsa glenohumeral eklem tutukluğu olduğu anlaşılmalıdır. Abdüksiyon 120 dereceye ulaştığı zaman humerus boynu akromiyona takılır, bu noktadan sonra humerus başının kurtarılıp abdüksiyon tamamlanması için humerus eksternal rotasyon yapar.
2- Adduksiyon: Kolun orta hatta vücuda doğru çapraz uzatılması olup bu açı 45 derecedir.
3- Fleksiyon: Kolun önden yukarı kaldırılması olup 180 derecedir. Pelvik tilt, lomber lordoz fleksiyon hareketini arttırabilir, bu nedenle oturarak veya supin pozisyonda değerlendirilmelidir.
4- Ekstansiyon: Kolun arkaya doğru hareketidir ve en fazla 50 derecedir. 
5- İç rotasyon: Omuzun 90 derecelik abdüksiyonu, dirseğin 90 derecelik fleksiyon pozisyonunda ön kolun yukarı döndürülmesiyle ortaya çıkan internal rotasyon değerlendirilir. Dirsek dik açıya getirilip omuz ve önkol göğse doğru döndürülür. Bu açı 55 derecedir. İnternal rotasyon en çok kısıtlandığı durum rotator kaf inflamasyonudur
6- Dış rotasyon: Yine dirsek 90 derecede iken önkol dışa doğru bükülür. Açısı 45 derecedir. Eksternal rotasyon 70-80 derece olmalıdır. Hastanın elini başının arkasına götürebilmesi eksternal rotasyonun, karşı skapula alt ucuna eli ile ulaşabilmesi internal rotasyonun açık olduğunu gösterir. 
7- Omuzun yukarı kaldırılması (Elevasyon): Omuzun üç düzlemdeki hareketlerinin yanı sıra kolu hareket ettirmeden sadece omuzu yukarı doğru kaldırma hareketidir. 
8- Omuzun aşağı doğru bastırılması (Depresyon): Aynı şekilde bu kez omuzlar aşağı ittirilmelidir.
9- Omuzların öne getirilmesi (protraksiyon): Bu kez her iki omuz birlikte öne doğru getirilir bu sırada kürek kemikleri birbirinden uzaklaşır. 
10- Omuzların arkaya doğru çekilmesi (retraksiyon): Bu harekette, omuzlar arkaya gerdirilir ve kürek kemikleri birbirine yaklaşır. 
11- Omuzun bir çember şeklinde çevrilmesi: Dirsekler tam açık konumda 360 derece açıklıkla yapılan dairevi bir harekettir. 

Sağlıklı bir omuz bu hareketlerin tümünü yapabilir. Bu hareketlerde olası kısıtlılıklar hastalığın evresini ve tutulma bölgesini bize gösterebilir. 


5.NÖROLOJİK İNCELEME 
Hareket muayenesini takiben nörolojik muayene’ye geçilir. Burada refleks çekici ile hekim hastanın reflekslerini kontrol eder. Ciltteki duygulanım ve diğer incelemeleri takiben omuz kuşağında yer alan kasların güçleri sınanır (adale testi). Servikal spondiloz veya radikülopati semptomları omuz sorunları ile karışabileceğinden mutlaka nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Nörolojik incelemede öncelikle omuz çevresi kasların kuvvet değerlendirimi, duyu muayenesi yapılmalıdır. Reflekslerin (biceps –triceps -stio-radiyal refleks) ve patolojik refleksler araştırılmalıdır. Kol çevresinin ölçümü de mutlaka nörolojik muayeneye dahil edilmelidir.

 

6.ÖZEL TESTLER
Omuz ağrısı tanısını koymak için muayene sırasında oldukça basit dört test yapılır. Bunlar;
1-Düşük Kol Testi: Döndürücü kılıfta yırtık olup olmadığını anlamak için yapılan bu testte kol yana 90 derece kadar kaldırılmak istendiğinde hastada rotator kaf lezyonu varsa hasta kolunu kontrollü bir şekilde indiremeyecek, ağrısı olacak ve bir süre sonra kolu hızla aşağı düşecektir.

 2- Ağrılı Kavis Testi: Döndürücü kılıftaki bir kirişte (supraspinatus) sorun olduğunda kol yana doğru 80 dereceye kadar rahat kalkarken bu dereceden itibaren ağrı başlar. Hasta zorlukla 120 dereceye kadar hareketi yapar. Bu açıdan sonraki hareket ise şaşılacak derecede ağrısız olarak yapılır. Bunun sebebi tendonun omuz çıkıntısı arasında bu açılar içinde iken sıkışmasıdır. Bu derecenin üstünde ağrı artarsa akromiyo-klavikular eklem osteoartiriti olması muhtemeldir.

3-Ağrı Başlama Endişesi Testi: Kronik omuz dislokasyonunu test etmek amacı ile uygulanan bu testte hastanın kolu abdüksiyon ve eksternal rotasyon pozisyonuna getirilerek dislokasyona zorlanır. Zorlanma noktasında hastanın dislokasyon endişesi ile harekete direnç göstermesi anlamlıdır.

4- Omuzda sıkışma testi (Neer testi): Bir elle kürek kemiğin dönmesi engellenirken diğer elle hastanın kolu yukarı doğru zorlanır. Bu sırada kol biraz önde ve hafif de yana doğru açılmıştır. Bu test; subakromiyal sıkışma sendromu, donuk omuz ve kalsifik tendinit hastalarında pozitif konumdadır.
5- İmpingement testi (Sıkışma testi): Hasta kolunu kaldırırken skapula elle sabitlenir, büyük tuberositasın akromiyon altında sıkışması ile ağrının ortaya çıkması sıkışma sendromu lehinedir. Akromiyonun ön-alt kenarından 3-10 cc.%1’lik ksilokain veya lidokain enjeksiyonu sonrası aynı manevra ile ağrının oluşmaması testin pozitif olduğunu gösterir.
6- Supraspinatus (HAWKİNS) testi: Supraspinatus kasını izole test edebilmek için kol 90 derece abduksiyon, internal rotasyon ve 30 derece öne fleksiyon pozisyonuna getirilir. Kas kuvveti bu pozisyonda test edildiğinde kuvvet kaybı veya supraspinatusta ağrı saptanması supraspinatus tendiniti veya sıkışmasını akla getirmelidir.
7- Jobe relokasyon testi: Hasta supin yatarken ve kolu yatağın kenarında iken kolun abduksiyon ve eksternal rotasyonu sonrasında ağrı ortaya çıkabilir. Humerus başına önden aşağı doğru kuvvet uygulanması ile ağrı ortadan kalkıyorsa ve anterior subluksasyon düzeliyorsa test anterior glenhumeral instabilite lehine pozitif kabul edilir.
8-Yergason testi: Bu test biseps tendonunun bisipital olukta stabil olup olmadığını, tendon patolojisi varlığını göstermede yardımcıdır. Hastaya dirseğini fleksiyona getirmesi söylenir, hastanın dirseği ve el bileği sabitlenir. Dirsek aşağı doğru çekilirken, hastanın kolu eksternal rotasyona zorlanır. Biseps tendonu stabil değilse oluktan kayar ve hasta ağrı hisseder.
9-Speed testi: Ön kol supinasyonda ve dirsek ekstansiyonda iken dirence karşı omuz fleksiyonu sırasında bisipital olukta ağrı olması bisipital tendinit lehinedir ve bu durumda test pozitif kabul edilir.
10- Ludington testi: Hastadan her iki elini başının arkasına yerleştirilmesi istenir. Omuzun bu abduksiyon ve eksternal rotasyon pozisyonunda bisepse izometrik kasılma yaptırması istenir. Bisipital olukta ağrı olması tendinit lehinedir. Tendon kopması varlığında kasılma sırasında bisepsin şişkinliği ve sınırları hissedilir.
11-Çekmece testi: Hasta gevşek bir şekilde otururken hekim hastanın arkasında, bir eliyle klavikula ve spakulayı tutarak omuzu stabilize eder, diğer eliyle humerus proksimalini kavrar. Önce fazla basınç uygulamadan, daha sonra bir yüklenmeyle birlikte humerusu öne ve arkaya iter. Bu zorlama sırasında ağrı, aşırı hareketlilik olması ön veya arka instabiliteyi düşündürür. Öne subluksasyon olması labrum yırtığını akla getirmelidir.
12-Sulkus testi: Hasta kolları iki yanda gevşek bir şekilde otururken kol aşağı doğru çekilir. Akromiyonun altında bir boşluk belirirse inferior laksite lehine pozitif olarak kabul edilir.
13-İtme-çekme testi: Hasta omuzu yatağın kenarında olacak şekilde supin pozisyonda yatırılır. Omuz 90 derece abduksiyona 30 derece fleksiyona getirilir. Hekim bir eliyle el bileğinden yukarı doğru çekerken diğer eliyle proksimal humerusu aşağı doğru iter.    %50‘den fazla posterior translasyon olması instabilite bulgusudur.

7. OMUZUN FONKSİYONEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Omuzun EHA derecesi her zaman fonksiyonu konusunda yeterli bilgi vermez. Omuz hareketleri kısıtlı olan ancak ağrısı olmayan birçok kişi özürlülük veya fonksiyon kaybından yakınmayabilir. Özellikle omuz cerrahisi ile ilgilenen hekimler cerrahi sonuçlarını değerlendirmekte sıkıntı çekmektedir. Örneğin tekrarlayan anterior dislokasyonda cerrahi tedaviye karar verirken zorluk çekilmektedir. Bu amaçla omuz özürlülüğünü ve fonksiyon kaybını değerlendiren birçok ölçüm yöntemi geliştirilmiştir.

8- TANIDA GÖRÜNTÜLEME VE LABORATUVAR
Tanıda doğru karar vermek için hastaya yeterince zaman ayrılması gerekir. Ağrı ve öz geçmiş tüm ayrıntılarıyla sorgulanmalıdır. Hastanın elinde geçmişe ait çekilmiş grafiler ve tahlil sonuçları varsa mutlaka bunlar incelenmelidir. Muayene sonucunda hekim eldeki verileri yeterli bulmazsa bazı yardımcı yöntemlere gereksinim duyacaktır. Bunlar sırasıyla; direkt grafiler (omuz-boyun-akciğer ), bazı temel ve romatizma tahlilleridir. 
Bu testler; sedimentasyon – hemogram - CRP- RF- idrar tahlili-kan şekeri-ürik asit) 
Alınan sonuçlar bir araya getirildiğinde tanıya varmak için yeterli olmuyorsa bu kez omuz bölgesinin manyetik rezonans yöntemiyle görüntülemesi yapılır. Omuz çevresi yumuşak dokularının en iyi şartlarda görülmesi tanı sorunu yaşanılan durumlarda büyük kolaylıklar getirmektedir. 
Emardan alınan ayrıntılı görüntülerin yetmediği durumlarda eklem içine özel opak sıvı vererek direkt grafi çekilir. Gerekirse bazı özel grafiler ve pozisyonlar omuz patolojilerini daha net olarak otaya koyarlar. Örneğin; aksiler grafi posterior dislokasyonu gösterir. Etyolojik faktörler arasında yer alan glenoid hipoplazisi veya displazisi görülebilir. Travmatik olgularda humerus başında defekt, glenoid kırığı veya yeni kemik oluşumu, tuberositas kırığı izlenebilir. Ancak bu bulgular yine de instabilite tanısı için yeterli değildir. Komputerize tomografi labral ayrılmayı, manyetik rezonans görüntüleme labrum lezyonu, kıkırdak kaybı, rotator kaf yırtığı gibi yumuşak dokuya bağlı instabilite olgularında etyolojiyi belirleme açısından yardımcı olur.
Artroskopi eklemin görüntülenmesinde en son tekniktir. Eklemin içinde emarın bile göremediği ayrıntılar izlenebilir. Bazı durumlarda bu esnada tedaviler de yapılabilir. Elbette daha nadir yapılan tetkikler de vardır. Sintigrafi, EMG, sorunlu bölgeden parça alınması (biyopsi) akla gelen diğer yöntemlerdir. Ayırıcı tanı için labaratuvar analizleri gerektiği kadar çeşitlendirilir.